居宅介護支援事業所の届出について
（指定・更新申請、変更・廃止・休止・再開の届出）

介護保険法（平成9年法律第123号。）の平成30年4月の改正に伴い、平成30年4月1日より居宅介護支援事業者の指定権限について、都道府県から市町村に移譲されることとなったため、区における指定関係様式を掲載しました。

指定（更新）申請

荒川区において新規に居宅介護支援事業を実施したい事業者又は既に指定を受けた区内居宅介護支援事業者は、下記のとおり指定（更新）申請の手続きを行ってください。

提出書類

指定申請に係る書類一覧のとおり。

提出期限

事業開始（指定更新）日の前々月の末日まで。

ただし、事業開始日（指定日）が平成30年5月1日の場合は、平成30年4月10日（火曜）を提出期限とします。

変更届

指定を受けた区内の居宅介護支援事業所において、指定の内容に変更等が生じた場合は、下記のとおり区に届出を行ってください。

提出書類

変更届出に係る提出書類一覧のとおり。

提出期限

変更のあった日から10日以内。

廃止、休止、再開届

指定を受けた区内の居宅介護支援事業所において、廃止、休止、再開が生じる場合は、下記のとおり区に届出を行ってください。

提出書類

廃止・休止・再開届出書（第3号様式）

提出期限

1. 廃止及び休止の場合、廃止及び休止の日の1か月前まで。
2. 再開の場合、再開の日から10日以内。

添付ファイルダウンロード

• 指定申請に係る提出書類一覧（PDF：6KB）
• 変更届出に係る提出書類一覧（PDF：9KB）
• 第1号様式　指定申請書（エクセル：22KB）
• 付表　指定に係る記載事項（エクセル：20KB）
• 別紙（付表）　指定に係る記載事項（エクセル：17KB）
• 第2号様式　変更届出書（エクセル：33KB）
• 第3号様式　廃止・休止・再開届出書（エクセル：30KB）
• 参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：16KB）
• 参考様式2　常勤職員の勤務時間調べ（エクセル：13KB）
• 参考様式3　事業所の管理者の経歴書（エクセル：14KB）
• 参考様式4　事業所の平面図（エクセル：11KB）
• 参考様式5　外観及び内部の様子がわかる写真（エクセル：15KB）
• 参考様式6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：14KB）
• 参考様式7　事業計画書（エクセル：11KB）
• 参考様式8　収支予算書（エクセル：15KB）
• 参考様式9　関係区市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（エクセル：16KB）
• 参考様式10　介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：16KB）
• 参考様式11　役員名簿（エクセル：12KB）
• 記載方法（PDF：27KB）

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