介護保険事業者　実地指導事前提出資料等について

板橋区が実施する介護保険事業者実地指導の事前提出資料及び改善状況報告書の様式です。

データは、当該ページ下部の添付ファイルからサービス種別ごとにダウンロードできます。（改善状況報告書の様式は全サービス共通です。）

その他、必要書類につきましては、送付している通知文をご確認ください。

**介護保険事業者実地指導事前（当日）提出資料**
サービス種別	事前提出書類掲載一覧
訪問介護	名簿兼勤務表・勤務体制一覧表自己点検票訪問型サービス算定表
通所介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護	名簿兼勤務表・勤務体制一覧(通所介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護共通）自己点検票通所型サービス算定表
居宅介護支援	名簿兼勤務表・勤務体制一覧表自己点検票ケアマネジメント・プロセス確認表ケアプラン自己点検シート
小規模多機能型居宅介護	職員の状況従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（シフト及び時間数）自己点検票（介護予防）小規模多機能型居宅介護費
認知症対応型共同生活介護	職員の状況従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表自己点検票（介護予防）認知症対応型共同生活介護費
介護予防支援	名簿兼勤務表・勤務体制一覧表自己点検票
介護老人福祉施設	人員配置表介護報酬の算定状況利用料の状況退所者の状況身体的拘束の状況褥瘡を有する入所者の状況入所者名簿
介護老人保健施設	施設調査書自己点検票

問い合わせ

介護保険課指導係
電話番号　03-3579-2386
Eメール : ki-shido@city.itabashi.tokyo.jp

健康生きがい部介護保険課指導係
〒173-8501　東京都板橋区板橋二丁目66番1号
電話：03-3579-2386
ファクス：03-3579-3402