申請書配信・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、担当のケアマネジャーまたはおとしより相談センター（地域包括支援センター）職員が作成した計画に基づいて住宅改修を行う場合に、この申請書を使用します。

申請にあたっては、まず工事を行う前に申請書類を揃えて、区に提出する必要があります。

その後、工事完了後に改めて支給申請のための書類を区に提出します。

窓口

介護保険課（区役所北館2階14番窓口）
おとしより保健福祉センター（板橋区前野町四丁目16番1号）

• 健康生きがい部　介護保険課
• 健康生きがい部　おとしより保健福祉センター

受付

午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日を除く）
ただし、おとしより保健福祉センターは土曜日も可（午前9時から）

提出書類

2枚（表・裏）とも提出してください。

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） （PDF 213.2KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）記入例 （PDF 321.0KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） （PDF 207.7KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用）記入例 （PDF 313.5KB）

その他必要な添付書類

事前申請

• 住宅改修が必要な理由書 （Excel 29.1KB）
• 見積書（様式例） （Excel 16.7KB）
• （住宅所有者への）住宅改修承諾願・承諾書 （Word 19.0KB）
• 受領委任払いに係る委任状・受任承諾書（受領委任払いの場合のみ） （PDF 83.6KB）
• 事前承諾書（償還払いの場合のみ） （Word 21.1KB）

事後申請

• 請求書（様式例） （Excel 16.7KB）
• 工事完了届（受領委任払いの場合のみ） （PDF 65.9KB）

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