申請書配信・居宅サービス計画作成依頼等届出書

介護保険居宅サービス計画作成依頼等届出書

様式サイズ

A4　縦

概要

居宅介護支援事業者に対しケアプラン（居宅サービス計画）の作成を依頼したこと、または依頼先の事業所を変更もしくは依頼を終了したことを区に届け出る際に提出します。

窓口

• 介護保険課（区役所北館2階14番窓口）
• おとしより保健福祉センター（板橋区前野町四丁目16番1号）

　注：小規模多機能型居宅介護をご利用の方の受付は介護保険課のみとなります。

• 健康生きがい部　介護保険課
• 健康生きがい部　おとしより保健福祉センター

受付

• 介護保険課：午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日を除く）
• おとしより保健福祉センター：午前9時から午後5時まで（日曜日・祝日を除く）

　注：おとしより保健福祉センターは土曜日も可（午前9時から午後5時まで）

郵送による届出

郵送により届出する場合は、提出書類を下記の宛先にお送りください。

〒173-8501　東京都板橋区板橋二丁目66番1号
板橋区 健康生きがい部 介護保険課 給付係

提出書類

1. 介護保険居宅サービス計画作成依頼等届出書（2枚（表・裏）とも提出してください）
2. 介護保険被保険者証

• 介護保険居宅サービス計画作成依頼等届出書 （PDF 68.3KB）
• 介護保険居宅サービス計画作成依頼等届出書（記入例） （PDF 102.7KB）

小規模多機能型居宅介護をご利用の方へ

• 小規模多機能型居宅介護をご利用の方は、専用の様式での届出になります。
• 小規模多機能型居宅介護をご利用の際は、利用開始月における居宅サービス利用の有無をご確認の上、届出書にある「居宅サービス等の利用の有無」欄に正確にご記入ください。

注：現在、居宅サービス利用の有無の記載が不正確なため、介護給付費の請求が通らない場合が多くなっております。

• （小規模多機能型居宅介護用）介護保険居宅サービス計画作成依頼等届出書 （PDF 67.7KB）
• （小規模多機能型居宅介護用）介護保険居宅サービス計画作成依頼等届出書（記入例） （PDF 146.9KB）

注意事項

要介護認定申請中などの届出は受付できない場合があります。

下記の表をご参照ください。

注：上記の表で「届出不可」であっても、認定申請をしていれば暫定ケアプランを立ててサービスを利用することは可能です。ただし、認定結果が非該当になった場合など自費負担が発生するおそれがありますので担当のケアマネジャーとよくご相談ください。

届出の区分について

• 新規：新規にケアプランの作成を依頼する場合
• 変更：本人の希望などにより、現在の居宅介護支援事業所から別の居宅介護支援事業所に変更する場合
• 要支援⇔要介護：要支援から要介護、要介護から要支援になった場合
• 不要：施設入所や契約終了によりケアプラン作成依頼が不要になった場合

適用開始年月日について

• 記載していただく日付は、実際にその事業所が作成したケアプランに基づき居宅サービスを開始した日になります。
• 記載していただいた適用開始年月日が提出日より先付けの提出は受け付けておりませんので、適用開始年月日以降の提出をお願いいたします。

適用開始年月日の遡りに関して

• 届出は原則として適用開始年月日の日付から30日以内に行ってください。
• 30日を過ぎると、届出が遅れた理由と実際にプランを立てていたことが分かる書類をそろえて申し出る必要がありますので、介護保険課給付係までご連絡ください。
• ただし、新規・区分変更申請中（更新申請中で認定期間切れの場合も含む）のために、30日以内の届出ができなかった場合は、認定結果通知日から30日以内に届出をすれば遡りの申出は不要です。

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