介護予防サービス計画作成・ケアマネジメント依頼（変更）届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

様式サイズ

A4　縦

概要

地域包括支援センターに対しケアプラン（介護予防サービス計画）の作成または介護予防ケアマネジメントを依頼したこと、もしくは依頼先の地域包括支援センターを変更したことを区に届け出る際に提出します。

窓口

• 介護保険課（区役所北館2階14番窓口）
• おとしより保健福祉センター（板橋区前野町四丁目16番1号）

• 健康生きがい部　介護保険課
• 健康生きがい部　おとしより保健福祉センター

受付

• 介護保険課：午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日を除く）
• おとしより保健福祉センター：午後9時から午後5時まで（日曜日・祝日を除く）

注：おとしより保健福祉センターは土曜日も可（午前9時から午後5時まで）

郵送による届出

郵送により届出する場合は、提出書類を下記の宛先にお送りください。

〒173-8501　東京都板橋区板橋二丁目66番1号
板橋区 健康生きがい部 介護保険課 給付係

提出書類

1. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（2枚（表・裏）とも提出してください）
2. 介護保険被保険者証

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 66.0KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（記入例） （PDF 203.8KB）

注意事項

要介護認定申請中などの届出は受付できない場合があります。下記の表をご参照ください。

注1：上記の表で「届出不可」であっても、認定申請をしていれば暫定ケアプランを立ててサービスを利用することは可能です。ただし、認定結果が非該当になった場合など自費負担が発生するおそれがありますので担当のケアマネジャーとよくご相談ください。

注2：事業対象者の届出については、元気力（生活機能）チェックシートを受け事業対象者として該当した日以降であれば届出が可能です（事業対象者が要介護認定の新規申請中などの場合は上記の表のとおり届出不可となります）。

届出の区分について

• 新規：新規にケアプランの作成を依頼する場合
• 変更：住所変更などにより担当の地域包括支援センターが変更になる場合、および要介護から要支援への変更などがあった場合

適用開始年月日について

• 記載していただく日付は、実際にその地域包括支援センターが作成したケアプランに基づき介護予防サービスなどを開始した日、または契約日になります。
• 記載していただいた適用開始年月日が提出日より先付けの提出は受け付けておりませんので、適用開始年月日以降の提出をお願いいたします。

適用開始年月日の遡りに関して

• 届出は原則として適用開始年月日の日付から30日以内に行ってください。
• 30日を過ぎると、届出が遅れた理由と実際にプランを立てていたことが分かる書類をそろえて申し出る必要がありますので、介護保険課給付係までご連絡ください。
• ただし、新規・区分変更申請中（更新申請中で認定期間切れの場合も含む）のために、30日以内の届出ができなかった場合は、認定結果通知日から30日以内に届出をすれば遡りの申出は不要です。

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