地域密着型サービス事業所の届出について
（指定・更新申請、変更・廃止・休止・再開の届出）

指定（更新）申請

荒川区の公募により地域密着型（介護予防）サービス事業候補者として選定された事業者、荒川区の公募対象となっていない地域密着型（介護予防）サービスを実施したい事業者又は既に指定を受けた地域密着型（介護予防）サービス事業者は、下記のとおり指定（更新）申請の手続きを行ってください。

提出書類

指定申請に係る提出書類一覧のとおり

提出期限

事業開始（指定更新）日の前々月の末日まで
（介護保険運営協議会の開催等の状況により、これによらない場合があります）

変更届

区の指定を受けた地域密着型（介護予防）サービス事業所において、指定の内容に変更等が生じた場合は、下記のとおり区に届出を行ってください。

提出書類

変更届出に係る提出書類一覧のとおり

提出期限

変更のあった日から10日以内

廃止、休止、再開届

区の指定を受けた地域密着型（介護予防）サービス事業所において、廃止、休止、再開が生じる場合は、下記のとおり区に届出を行ってください。

提出書類

廃止・休止・再開届出書（第3号様式）

提出期限

1. 廃止及び休止の場合　廃止及び休止の日の1か月前まで
2. 再開の場合　再開の日から10日以内

添付ファイルダウンロード

• 指定申請に係る提出書類一覧（PDF：62KB）
• 変更届出に係る提出書類一覧（PDF：8KB）
• 生活相談員の資格要件について（PDF：10KB）
• 第1号様式　指定申請書（ワード：64KB）
• 第2号様式　変更届出書（ワード：39KB）
• 第3号様式　廃止・休止・再開届出書（ワード：32KB）
• 付表1-1　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ワード：74KB）
• 付表1-2　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ワード：56KB）
• 付表2-1　夜間対応型訪問介護看護（ワード：72KB）
• 付表2-2　夜間対応型訪問介護（ワード：57KB）
• 付表3　地域密着型通所介護（ワード：84KB）
• 付表3（別紙）地域密着型通所介護（ワード：100KB）
• 付表4-1　認知症対応型通所介護（単併）（ワード：84KB）
• 付表4-2　認知症対応型通所介護（共用型）（ワード：80KB）
• 付表4-3　認知症対応型通所介護（記載事項）（ワード：65KB）
• 付表5-1　小規模多機能型居宅介護（ワード：85KB）
• 付表5-2　小規模多機能型居宅介護（記載事項）（ワード：60KB）
• 付表6　認知症対応型共同生活介護（ワード：83KB）
• 付表7　地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：34KB）
• 付表8　地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護（ワード：94KB）
• 付表9　看護小規模多機能型居宅介護（ワード：86KB）
• 参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：96KB）
• 参考様式2　常勤職員の勤務時間に関する調べ（エクセル：13KB）
• 参考様式3　サービス提供実施単位一覧表（エクセル：16KB）
• 参考様式4-1　代表者経歴書（ワード：39KB）
• 参考様式4-2　管理者経歴書（ワード：39KB）
• 参考様式4-3　計画作成担当者経歴書（ワード：39KB）
• 参考様式4-4　生活相談員経歴書（ワード：39KB）
• 参考様式4-5　オペレーター経歴書（ワード：39KB）
• 参考様式5　平面図（エクセル：28KB）
• 参考様式6　居室面積等一覧表（エクセル：32KB）
• 参考様式7　設備・備品等一覧表（エクセル：34KB）
• 参考様式8　夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先（ワード：46KB）
• 参考様式9　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：29KB）
• 参考様式10　事業計画書（エクセル：11KB）
• 参考様式11　収支予算書（エクセル：15KB）
• 参考様式12-1　介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書（ワード：37KB）
• 参考様式12-2　介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（ワード：44KB）
• 参考様式13　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（ワード：32KB）
• 参考様式14　在職証明書（エクセル：17KB）
• 参考様式15　運営推進会議の構成員（ワード：34KB）
• 参考様式16　介護・医療連携推進会議の構成員（ワード：34KB）
• 参考様式17　建築物等に係る関係法令確認書（エクセル：13KB）
• 参考様式18　必要な情報を随時把握する方法等（ワード：32KB）
• 別紙1　社会保険等への加入状況について（ワード：29KB）

荒川区役所ホームページの【地域密着型サービス事業所の届出について（指定・更新申請、変更・廃止・休止・再開の届出）】ページはこちら