申請書配信・子ども及びひとり親家庭等医療助成費の払戻し申請書
子ども及びひとり親家庭等医療助成費の払戻し申請書
様式サイズ
A4 縦
概要
東京都以外の医療機関で受診した場合や医療証を使用せずに受診した場合などの理由で、医療機関に支払った医療費（一部負担金・入院時の食事療養費を除く、保険診療の自己負担分）について、郵送で払戻しの申請をするときに提出してください。
窓口
子ども政策課子どもの手当医療係（区役所北館1階6番窓口）
郵送の場合 （〒173-8501 板橋区板橋二丁目66番1号 子ども政策課子どもの手当医療係宛て）
受付
月曜から金曜 午前8時30分から午後5時まで（祝日を除く）
毎月第2日曜 午前9時から午後5時まで
提出書類
医療助成費支給申請書(ページ下部記載の添付ファイルを参照してください)
医療助成費支給申請内訳書(ページ下部記載の添付ファイルを参照してください)
添付書類
- 領収書の原本（ただし、健康保険に保険負担分の払戻し申請をした場合はコピー可）
- 医療証に記載のある保護者名義の通帳のコピー（口座番号、名義人フリガナ等が確認できる部分）
ただし、過去1年以内に払戻しを受けたことがあり、同じ振込口座を希望される場合には必要ございません。（申請書の口座番号等は記入する必要があります）
ゆうちょ銀行口座へのお振込みを希望される場合には、振込み用の店名、口座番号等が印字してあるかご確認ください。
※加入している健康保険が変更になっているときは、先に保険変更の届出が必要です。変更の届出が済んでいないときは、新しく加入した児童の健康保険証のコピーを上記提出書類及び添付書類とともに郵送してください。
※未着などの郵送による事故は責任を負えませんので、郵送される際は、確実に当係まで届く方法をお勧めします。また、審査の上、不備がある場合には返戻することがあります。
備考
申請された医療助成費は、確認のうえ、後日ご指定いただいた医療証の保護者名義の口座にお振込みいたします。
なお、助成金額は申請（領収）金額とは異なる場合があります。
次の場合には、加入している健康保険にお問い合わせのうえ、保険による給付を受けた後払戻し申請をしてください。
その際、健康保険からの支給決定通知書（原本）もご提出ください。
治療用装具購入の場合、医師の診断書、意見書または作成指示書のいずれか一部（コピー可）も必要になります。
- 健康保険証を提示しないで医療費全額を支払った場合や治療用装具を購入した場合
- 健康保険の高額療養費・療養付加給付制度に該当する場合（ただし、加入している健康保険へのお手続きが不要な場合もあります）
払戻しの申請は、当係の窓口でも行うことができます。
（詳しくは子どもの医療助成のページをご覧ください）
担当
子ども政策課子どもの手当医療係
電話番号03-3579-2374
添付ファイル
関連リンク
このページに関するお問い合わせ
子ども家庭部 子ども政策課
〒173-8501 東京都板橋区板橋二丁目66番1号
電話：03-3579-2471
ファクス：03-3579-2487